FORMULIR
PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA BANK NIAGA
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM
BEASISWA CIMB NIAGA
Harap diisi dengan huruf cetak Jawablah semua pertanyaanA.
Data Pribadi
Nama Lengkap : _________________________________________________
Nama Panggilan: _________________________________________________
Jenis Kelamin: _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Tempat/Tgl lahir: _________________________________________________
Alamat Lengkap: _________________________________________________
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)_________________________________________________
Telepon/Hp No.: ________________________________
Email____________
KTP/SIM No.: _________________________________________________
Hobby: _________________________________________________
Anak ke : ______________ dari _______________
Susunan KeluargaNama L/P Usia Pendidikan
Pekerjaan Keterangan
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Harap diisi dengan huruf cetak Jawablah semua pertanyaanA.
Data Pribadi
Nama Lengkap : _________________________________________________
Nama Panggilan: _________________________________________________
Jenis Kelamin: _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Tempat/Tgl lahir: _________________________________________________
Alamat Lengkap: _________________________________________________
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)_________________________________________________
Telepon/Hp No.: ________________________________
Email____________
KTP/SIM No.: _________________________________________________
Hobby: _________________________________________________
Anak ke : ______________ dari _______________
Susunan KeluargaNama L/P Usia Pendidikan
Pekerjaan Keterangan
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
2B. Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah : ________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir: ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
Alamat Lengkap: ________________________________________________
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)________________________________________________
Telepon/Hp. : ________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan: ________________________________________________
Alamat Kantor/Perusahaan : ___________________________________________________ ___________________________________________________
Telepon Kantor No.: _____________
Fax No._____________
Email ______________
Penghasilan per bulan: Rp. ________________________________________________
Nama Ibu: ____________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir: ____________________________________________________
Agama : ___________________________________________________
Alamat Lengkap: ____________________________________________________
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)____________________________________________________
Telepon/Hp: ____________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan: ____________________________________________________
Alamat Kantor/Perusahaan : ________________________________________________________________________________________________________
Telepon Kantor No.: _____________
Fax No.______________
Email_____________
Penghasilan per bulan: Rp. ________________________________________________
Nama Ayah : ________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir: ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
Alamat Lengkap: ________________________________________________
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)________________________________________________
Telepon/Hp. : ________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan: ________________________________________________
Alamat Kantor/Perusahaan : ___________________________________________________ ___________________________________________________
Telepon Kantor No.: _____________
Fax No._____________
Email ______________
Penghasilan per bulan: Rp. ________________________________________________
Nama Ibu: ____________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir: ____________________________________________________
Agama : ___________________________________________________
Alamat Lengkap: ____________________________________________________
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)____________________________________________________
Telepon/Hp: ____________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan: ____________________________________________________
Alamat Kantor/Perusahaan : ________________________________________________________________________________________________________
Telepon Kantor No.: _____________
Fax No.______________
Email_____________
Penghasilan per bulan: Rp. ________________________________________________
3C. Pendidikan
Nama Sekolah dan KotaDari tahun s/d Tahun Tamat/Tidak Tamat Sekolah Dasar : SLTP : SLTA : Kursus : Pendidikan Lain :Bahasa asing yang dikuasai :
1._________________(aktif/pasif)
2._____________________(aktif/pasif)D. Kegiatan Ekstrakurikuler/organisasi yang pernah diikuti di sekolah :
Jenis KegiatanJabatan Waktu
Nama Sekolah dan KotaDari tahun s/d Tahun Tamat/Tidak Tamat Sekolah Dasar : SLTP : SLTA : Kursus : Pendidikan Lain :Bahasa asing yang dikuasai :
1._________________(aktif/pasif)
2._____________________(aktif/pasif)D. Kegiatan Ekstrakurikuler/organisasi yang pernah diikuti di sekolah :
Jenis KegiatanJabatan Waktu
4E. Kegiatan/organisasi lain di luar
lingkungan sekolah Jenis KegiatanJabatan Waktu F. Prestasi yang pernah di raih
(di sekolah dan di luar sekolah) PrestasiPenyelenggara Waktu
5G. Referensi
1. Sebutkan kenalan/keluarga anda dalam lingkungan PT. Bank Niaga, Tbk Nama Jabatan Hubungan1.
2. H. Lain-lain 1. Apakah anda pernah berpergian keluar negeri ? Sebutkan negara, tujuan dan kapan dilakukan 2. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?
3. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?
1. Sebutkan kenalan/keluarga anda dalam lingkungan PT. Bank Niaga, Tbk Nama Jabatan Hubungan1.
2. H. Lain-lain 1. Apakah anda pernah berpergian keluar negeri ? Sebutkan negara, tujuan dan kapan dilakukan 2. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?
3. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?
Tanda Tangan :Tanggal,……………………….
Peserta Orang tua / Wali( ) ( )Nama Nama
Peserta Orang tua / Wali( ) ( )Nama Nama
Bagi masyarakat yang benar-benar ingin meningkatkan atau
melanjutkan pendidikannya, namun memiliki kemampuan finansial (keuangan) nya
sangat terbatas. Maka untuk lebih meringankan biaya pendidikannya, dapat
mengajukan beasiswa ke KPT (Konsultan Pendidikan Tinggi) sebagai
perwakilan dari PTS terkait.
|
Ketentuan/Persyaratan/Ketetapan
|
||
1.
|
Beasiswa ini hanya diperuntukkan
bagi masyarakat yang kemampuan finansialnya benar-benar terbatas dan tidak
mencukupi untuk membayar/mengangsur biaya pendidikan, sedangkan yang
bersangkutan sangat ingin (memiliki motivasi tinggi) untuk
melanjutkan/meningkatkan pendidikannya.
|
|
2.
|
Pemilihan PTS yang dituju,
ditentukan oleh KPT dengan mempertimbangkan :
|
|
-
|
Jurusan yang dipilih calon
mahasiswa penerima beasiswa terkait
|
|
-
|
Urutan prioritas PTS yang
diinginkan/diminati calon terkait
|
|
-
|
Lokasi tempat tinggal calon
terkait.
|
Tata Cara Pengajuan Beasiswa
|
||
1.
|
Mengisi Formulir Pendaftaran
(Gratis)
|
|
2.
|
Membuat (menulis) Form Data
Tambahan Pengajuan/Permintaan Beasiswa dengan JUJUR (Form tersebut ada di
bawah ini).
|
|
3.
|
Menyerahkan :
|
|
-
|
Foto copy KTP (atau kartu
identitas lain)
|
|
-
|
Foto copy Kartu Keluarga atau
dokumen sejenis
|
|
-
|
Untuk Lulusan SMU/SMK/sederajat :
1 lembar copy ijazah
|
|
-
|
Untuk Lulusan D3, S1, dsb :1
lembar copy Transkrip Nilai dan 1 lembar copy Ijazah
|
|
-
|
Daftar Riwayat Hidup (CV)
|
|
4.
|
Menyerahkan berkas/dokumen 1, 2, 3
tersebut ke Sekretariat P2K di salah satu PTS terkait, dengan salah satu cara
berikut ini
|
|
-
|
diserahkan langsung ke Sekretariat
P2K PTS tersebut, atau
|
|
-
|
di Fax ke layanan info 17 Jam,
atau
|
|
-
|
dikirimkan via email ke
humas@pts-ptn.net, atau
|
|
-
|
dikirimkan via POS, ditujukan
kepada :
Kabag. Penertiban Pembayaran (a.n. Panitia Perekomendasi Beasiswa) Sekretariat Perkuliahan Karyawan/Program Reguler ................................... (Nama PTS-nya) ................................... (Alamat PTS-nya) |
Form Data Tambahan Pengajuan/Permintaan Beasiswa
|
|
Buatlah/ceritakanlah/tulislah
dengan JUJUR di satu atau beberapa lembar kertas (diketik atau ditulis
tangan) mengenai (dengan urutan) :
|
|
1.
|
Judul : Data Tambahan
Pengajuan/Permintaan Beasiswa
|
2.
|
Nama Lengkap
|
3.
|
Nomor Telepon/HP untuk dihubungi
panitia (wajib ditulis/dicantumkan agar memudahkan konfirmasi, bila tidak
memiliki telp/HP, maka menggunakan telepon tetangga/famili/rekan/dsb).
|
4.
|
Minimal 3 nama PTS yang
diminati/diinginkan (diurutkan dari yang paling diminati). Bila hanya
menuliskan satu atau dua nama PTS saja, maka pengajuan beasiswa ini tidak
dapat diproses.
|
5.
|
Jurusan yang diminati/diinginkan
(boleh lebih dari satu jurusan, diurutkan)
|
6.
|
Siapa yang nantinya membiayai
sebagian biaya kuliah/pendidikan tersebut (misalnya dibiayai sendiri atau
orang tua/wali/famili).
|
7.
|
Kondisi finansial (keuangan) yang
membiayai (antara lain, berapa penghasilan setiap bulannya, jumlah
tanggungan, memiliki rumah/menyewa, memiliki/tidak memiliki kendaraan,
dsb-nya).
|
8.
|
Ceritakanlah (tulislah) hal-hal
lain yang memperjelas kondisi, keinginan/motivasi, dsb-nya, sedemikian rupa
sehingga menunjukkan benar-benar sangat memerlukan beasiswa/keringanan
tersebut.
|
Catatan Penting
|
Dikarenakan keterbatasan dana
untuk beasiswa tersebut, maka bagi mereka (masyarakat) yang relatif mampu
secara finansial (keuangan) dalam membayar biaya pendidikan, dimohon turut memiliki
komitmen sosial dengan TIDAK MENGAJUKAN beasiswa. Agar tidak menutup peluang
bagi yang benar-benar kurang mampu secara finansial.
|
Terima kasih.
Download Formulir
Permohonan Beasiswa
|
||
|
|
|
(File
.doc 79kb)
|
||
|
|
|
(File
.zip 14kb)
|
||
|
|
|
Formulir Permohonan Beasiswa dapat
diperoleh dengan mudah, silakan klik download Formulir Permohonan Beasiswa di
atas.
Atau dapat diminta via Telp di 021-8762002, Fax di 021-8759869 |
||
|
|
|
Selanjutnya isilah formulir tersebut
dengan BENAR, kemudian kirimkan kembali ke Panitia Beasiswa melalui Email
: humas@pts-ptn.net atau Fax ke : 021-8759869.
|
JL.
Soekarno Hatta, No. 530, Bandung (0)22 750 9655
Tidak ada komentar:
Posting Komentar